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Cintura (cm)

Quadril (cm)

Braço (cm)

Coxa (cm)

IMC

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Classificação —

Dica: atualiza automaticamente ao preencher altura e peso.

Ficha de Anamnese Corporal

"Seu corpo fala. Aqui é um espaço seguro para escutá-lo com carinho." 💚

🧍‍♀️ Dados Pessoais

Nome completo

Data de nascimento

Idade

Telefone

Profissão

Endereço

Estado civil

Possui filhos?

Sim Não

🩺 Saúde Geral

Hipertensão Hipotensão Diabetes Problemas cardíacos Trombose Varizes Problemas circulatórios Problemas renais Problemas hepáticos Hérnia Cirurgia recente (6 meses) Câncer Fibromialgia Problemas de tireoide Ansiedade Depressão

Outro

Faz uso de medicamento? Qual(is)?

Tem alergia?

Sim Não

🤰 Saúde Feminina

Está grávida

Quantas semanas?

Amamentando

Menstruação

Anticoncepcional?

Cesárea / cirurgia abdominal?

🏃‍♀️ Hábitos de Vida

Atividade física

Álcool

Consome com frequência

Açúcar Farinha branca Refrigerante Industrializados

Água por dia

Intestino

Sono

Se considera

💆‍♀️ Histórico de Massagem

Já fez massagem antes?

Qual tipo?

Teve reação negativa?

Objetivo com o tratamento

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro que as informações acima são verdadeiras e estou ciente que omitir informações pode comprometer meu tratamento.

Assinatura (nome do cliente)

Data

Cliente confirmou o termo no WhatsApp (respondeu “CONFIRMO”)

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